17/03/2021
#ถุงน้ำดีมีตะกอน วอนช่วยที
ผลการอัลตราซาวด์ช่องท้องในสุนัขสูงวัยโดยเฉพาะสุนัขพันธุ์เล็กมักเผยความผิดปกติของถุงน้ำดีอยู่บ่อยครั้งครับ บ้างก็ไม่เคยมีอาการอะไรเลย บ้างก็มีสัญญาณค่าเอนไซม์ตับสูงแบบกินยามาชาติเศษก็ได้แค่ขึ้นๆลงๆ บ้างก็หนักถึงขั้นดีซ่านตัวเหลืองยิ่งกว่าตกถังขมิ้น ปวดท้องรุนแรงและมีอาการอาเจียนท้องเสียร่วมด้วยอีกต่างหาก คุณๆคงเคยเจอเหมือนๆกับผมใช่ไหม
ยิ่งหากไม่ได้ทำอัลตราซาวด์เองแต่ได้ผลที่หมออัลตราซาวด์เขาส่งมาให้ เขารายงานมาว่าเป็น bile sludge บ้าง immobilized (nongravity dependent) bile sludge บ้าง gallbladder distension บ้าง จนไปถึงการใช้คำอธิบายว่า stellate หรือ striated pattern มาอธิบายหน้าตาของเจ้าตะกอนน้ำดี ขณะที่บางทีถึงขั้นเปรียบเปรยว่าเหมือนผล kiwi fruit วันนี้ผมจึงอยากมาชวนคุยครับว่าสิ่งที่พบจากผลอัลตราซาวด์ดังกล่าวที่ว่านี้มีนัยอะไรบ้าง
“ถุงน้ำดีมีตะกอน” นั้นอันที่จริงเป็นภาพที่สามารถพบเจอได้ในสุนัขปกติ แต่มีแนวโน้มครับว่ายิ่งอายุมากขึ้นจะมีโอกาสพบตะกอนได้มากขึ้น แต่ต้องชัดเจนนิดนึงนะครับว่าเป็นตะกอนที่ gravity dependent หรือ mobilized ซึ่งลอยไปลอยมาได้เมื่อปรับเปลี่ยนท่าหรือฟุ้งได้เมื่อถูกเขย่า การเกิดตะกอนน้ำดีมีได้ตั้งแต่เล็กน้อย (mild) คือน้อยกว่า 50% ของ cavity ปานกลาง (moderate) คือ occupy ประมาณ 50% ของ cavity และรุนแรง (severe) คือมากกว่า 50% ของ cavity หากจะดู serious ขึ้นมาอีกนิดคือมีการจับเกาะกันเป็นก้อนและยึดติดกับผนังครับ (non-gravity dependent หรือ immobilized) แถมท้ายอาจมีการ calcified ด้วย ที่เราจะเริ่มให้ความเอาใจใส่มากขึ้น เพราะสามารถที่จะพัฒนาต่อไปจนกลายเป็น gallbladder mucocele หรือฟอร์มเป็นนิ่วในถุงน้ำดีได้ในที่สุด
ที่นี้เรื่องที่ผมอยากชวนคุยคือเรื่อง gallbladder mucocele ครับ มีการรายงานถึงการเกิด mucocele ครั้งแรกในสุนัขเมื่อประมาณปี 1995 จนถึงวันนี้ความผิดปกติชนิดนี้ก็ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดถึงสาเหตุและกลไกที่แท้จริง แต่ก็มีทฤษฎีที่หลากหลายในความพยายามที่จะอธิบายถึงพยาธิกำเนิดครับ ที่ดูเข้าตากรรมการมีดังนี้คือ
- เรื่องของภาวะการบีบตัวที่ผิดปกติของถุงน้ำดี (gallbladder dysmotility) การบีบตัวแบบไม่สมบูรณ์ทำให้ไม่สามารถ empty ถุงน้ำดีได้เป็นหนึ่งในข้อสันนิษฐานของการตกค้างของน้ำดีจนจับตัวเป็นตะกอนและเกิดการฟอร์มตัวเป็น mucocele ในที่สุด แม้กระนั้นในทางสถิติยังไม่พบว่าการเกิด bile sludge จะ associate กับการเกิด mucocele นะครับดังนั้นอย่าเพิ่งตีตนไปก่อนไข้หากเจอ sludge เยอะๆจากผลการอัลตราซาวด์
- อีกเรื่องที่มีการกล่าวขวัญกันมากโขคือเรื่องไขมันชนิด triglyceride หรือ cholesterol ในเลือดสูงผิดปกติหรือที่ในบางครั้งถูกเรียกว่า “dyslipemia” มีการศึกษาพบว่าสัตว์ที่มีภาวะ hypercholesterolemia และ hypertriglyceridemia มี associate กับภาวะ gallbladder mucocele ซึ่งสาเหตุอาจมีความคาบเกี่ยวไปกับข้อสันนิษฐานอื่นๆที่จะพบ dyslipemia เป็นหนึ่งใน clinical signs เช่โรคฮอร์โมน การที่ไขมันไปเกี่ยวพันกับน้ำดีนั้นเป็นความรู้พื้นฐานที่ควรต้องเข้าใจนะครับ เพราะ precursor ของเกลือน้ำดีก็คือ cholesterol นั่นเอง ช่องทางในการขับทิ้ง cholesterol ก็คือระบบน้ำดีนี้เอง
- พันธุ์ที่โน้มน้ำภาวะ mucocele นั้นได้แก่ Shetland sheepdog, Cocker Spaniel และ Miniature Schnauzer ข้อสันนิษฐานหลักมักมาจากการ metabolism ของไขมันกลไกใดกลไกหนึ่ง แต่ยังบ่งชี้แน่ชัดไม่ได้
- โรคฮอร์โมนหรือต่อมไร้ท่อที่ผิดปกติที่สำคัญๆมีสองภาวะครับ hyperadrenocorticism และ hypothyroidism สองโรคนี้เป็นที่ทราบกันดีครับว่าจะส่งผลต่อ lipid metabolism โดยส่วนมากเราจะพบภาวะไขมันและโคเลสเตอรอลในเลือดสูง และยังอาจส่งผลต่อการบีบตัวของถุงน้ำดีด้วย นี่เองอาจเป็นเหตุให้เกิดการฟอร์ม mucocele ขึ้น
- อีกกรณีคือการเพิ่มขึ้นของ serum leptin ครับ มีการสำรวจในสุนัขที่เป็น gallbladder mucocele พบมีระดับ serum leptin ที่สูงกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญ และยังพบว่ามี mRNA expression ของ leptin และจำนวน leptin receptor ที่ผนังถุงน้ำดีสูงขึ้น
- สุดท้ายเป็นบทบาทของสิ่งแวดล้อมต่อการพัฒนาจนเกิด GB mucocele ในสุนัขพันธุ์ Shetland Sheepdogs กับการใช้ยากันเห็บหมัดที่มีส่วนผสมของ imidacloprid ข้อสังเกตนี้ไม่พบในสุนัขพันธุ์อื่น จึงเชื่อว่าพันธุกรรมต้องมีส่วนเกี่ยวข้องกับความสัมพันธ์นี้
ภาพของ gallbladder mucocele จะมีรูปแบบอย่างไรได้บ้างนั้นมีการเสนอไว้ในการศึกษาแบบย้อนหลังที่ตีพิมพ์ใน Vet Radiol Ultrasound ในปี 2014 ซึ่งได้ถูกอ้างอิงบ่อยครั้ง คณะผู้วิจัยจริงๆเขาต้องการหานัยสำคัญของรูปแบบของ mucocele ที่พบจากการตรวจด้วย ultrasound กับ outcome ของสัตว์ป่วย ผลปรากฏว่าไม่ได้ชี้ชัดถึงพัฒนาการของรูปแบบของ GB mucocele กับความรุนแรงของอาการก็ดี โอกาสในการกิด GB rupture ก็ดีอย่างที่ตั้งสมมติฐานไว้ อย่างไรก็ตามเขาพบว่า type 2 นั้นมีเปอร์เซ็นต์สัตว์ป่วยที่เกิด GB rupture สูงที่สุดครับ และค่า blood work ที่ดูจะมีความสอดคล้องกับการแตกของถุงน้ำดีคือค่า bilirubin ส่วนค่า WBC count, ALT และ ALP จะมีค่าสูงมากกว่าในสัตว์ที่มีอาการ เรามาทำความรู้จัก type แต่ละ type กันครับว่าหน้าตาเป็นอย่างไร (ทั้ง 6 แบบผมได้วาดรูปให้ดูคร่าวๆตามรูปที่แนบไว้นะครับ)
- Type 1 echogenic immobile bile occupied the gallbladder
- Type 2 incomplete stellate pattern (stellate = รูปดาว) หมายเหตุ: เป็นรูปแบบที่มีการแตกของ GB มากที่สุด
- Type 3 typical stellate pattern
- Type 4 kiwi fruit like pattern and stellate combination
- Type 5 kiwi fruit like pattern with residual central echogenic bile
- Type 6 kiwi fruit like pattern without central echogenic bile
การวินิจฉัยที่สุดคงหนีไม่พ้นการผ่าตัดและส่งชิ้นเนื้อตรวจทางจุลพยาธิวิทยาซึ่งก็แปลว่าสัตว์ต้องผ่านการผ่าตัดเสียก่อนครับ แม้ว่าวิธีการรักษาให้หายขาดจำจะต้องอาศัยการผ่าตัดแต่ก็นะ ความเสี่ยงต่างๆอาจประเมินชั่งน้ำหนักแล้วไม่ผ่าน โดยเฉพาะในสัตว์ป่วยที่ไม่มีอาการใดๆซึ่งในรายงานการศึกษาหนนี้พบสูงถึง 44% เราอาจพิจารณาเลือก conservative treatment หรือการใช้ยารักษาก่อนได้ (คำแนะนำนี้ controversial เพราะอาจมีความเสียต่อการแตกของถุงน้ำดีได้แบบไม่ทันตั้งตัว จึงต้องพูดคุยกับเจ้าของสัตว์ให้ชัดเจนเสียก่อน) โดยยาที่ได้รับการแนะนำคือ ursodeoxycholic acid (UDCA) ซึ่งเป็น hydrophilic bile acid เชื่อว่ามีฤทธิ์ขับน้ำดี (choleretics) และอาจช่วยในการปรับคุณภาพน้ำดีที่ไม่ละลายน้ำให้มีองค์ประกอบที่ละลายน้ำได้มากขึ้นเพื่อขับทิ้งออกทาง duodenum หรือลำไส้เล็กส่วนต้น UDCA ยังได้รับการ claim ว่ามีฤทธิ์เป็น hepatoprotectant ด้วย ยาตัวที่ 2 ที่แนะนำกันคือ S-adenosyl methionine (SAM-e) ถือเป็นสารตั้งต้นสำคัญที่เซลล์ตับจะนำไปผลิตเป็น glutathione ที่เยื่อหุ้มเซลล์ครับ อ๊ะๆๆ ไม่ใช่เพื่อให้หน้าขาวใสนะครับ อันนี้เพื่อการต้านอนุมูลอิสระตามธรรมชาติครับ ยาตัวที่ 3 ที่มการแนะนำคือสารในตระกูล silybilin หรือ silymarin ที่เราใช้กันอย่างแพร่หลายในการบำรุงรักษาเซลล์ตับที่เกิดความเสียหายและการอักเสบ ผู้แต่งบางท่านอาจเสนอให้ใช้ยาปฏิชีวนะด้วยเพราะพบร้อยละของการเพาะเชื้อในถุงน้ำดีทั้งก่อนและหลังการผ่าตัดพบการติดเชื้อแบคทีเรียร่วมด้วย เท่าที่ทราบ vary กันตั้งแต่ 2.7-67% โดยเชื้อที่พบมีทั้ง Streptococcus, Staphylococcus, Enterococcus, Micrococcus, Pseudomonas, Enterobacter, Proprionibacterium spp., Escherichia coli และ Proteus mirabilis การประเมินถึงประสิทธิภาพของการรักษาคงต้องอาศัยการทำ ultrasound ซ้ำเพื่อตรวจสอบ improvement หรือ progression ของโรค โดยทั่วไปแนะนำกันไว้ที่ทุก 2-4 เดือน
ต้องไม่ลืมที่จะต้องจัดการกับ underlying disease ให้เรียบร้อยด้วยครับ ไม่ว่าจะเป็น hypothyroidism, hyperadrenocorticism เพราะการรักษาจะสำเร็จไม่ได้เลย ยารักษาตามอาการอื่นๆก็เช่น ยาแก้อาเจียน ยาแก้ปวด การให้อาหาร low-fat หรือ hypoallergenic และการเสริม omega-3 อาจช่วยส่งเสริมการรักษาให้ดียิ่งขึ้นแม้จะต้องการผลการศึกษามากกว่านี้ก่อนที่เราจะสามารถตัดสินได้ก็ตาม
การรักษาที่จำเพาะที่สุดคือการผ่าตัดครับ การตัดถุงน้ำดีทิ้งหรือ cholecystectomy ถือเป็น treatment of choice เลยทีเดียวสำหรับ GB mucocele ครับ ผลข้างเคียงสำคัญที่สุดคืออัตราการเสียชีวิตหลังผ่าตัดที่ในบางรายงานสูงถึง 27% หลังผ่าตัดสัตว์มีโอกาสเกิดภาวะน้ำดี leak ในช่องท้อง ช่องท้องอักเสบ (peritonitis) การติดเชื้อในกระแสเลือด การเกิดเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดชนิด DIC เป็นต้น
สนุกกันไหมครับกะอีแค่ "ถุงน้ำดีมีตะกอน" จริงๆแล้วแค่ตะกอนไม่ใช่เรื่องใหญ่ แต่เมื่อตะกอนเปลี่ยนไปความฉิบหายก็อาจเกิดขึ้น ไม่มีใครรู้ว่าตะกอนจะแปรสภาพไปเป็น mucocele ได้ไหม อย่างไร เพราะจนบัดนี้เราก็ยังไม่เข้าใจอย่างถ่องแท้ถึงสาเหตุของการเกิด GB mucocele การตรวจอัลตราซาวด์ช่องท้องอย่างสม่ำเสมอจึงมีความสำคัญครับโดยเฉพาะที่ย่างเข้าสู่ปีที่ 10 เป็นต้นไป ทีนี้มาดูกันว่าหวยจะออกกับพันธ์ุไหนบ้าง พันธุ์ที่พบว่าชุกจริงๆสำหรับ GB mucocele มีดังนี้ครับ Shetland Sheepdog, Cocker Spaniel, Pomeranian, Miniature Schnauzer, Chihuahua และ Border Terrier โดยหากว่ามีอาการก็อาจดูไม่จำเพาะนัก เช่น ซึม เบื่ออาหาร อาเจียน ท้องเสีย น้ำหนักลด ขาดน้ำ ดีซ่าน ปวดท้อง และมีไข้ แต่ก็อย่างที่เรียนให้ฟังไปแล้วว่า 44% ของโรคนี้อาจไม่มีอาการอะไรเลยครับ กล่าวคือไปตรวจพบโดยบังเอิญจากการทำ ultrasound ในโปรแกรมการตรวจร่างกายประจำปี
การหมั่นตรวจสุขภาพอย่างละเอียดถี่ถ้วน โดยเฉพาะในสัตว์ป่วยสูงวัยจึงมีความจำเป็นมากครับ พอกันทีกับหมา 9 ปี 10 ปี ตรวจเลือดอย่างเดียวโดยดูแค่ CBC ALT ALP Creat BUN แค่นี้มันบอกอะไรไม่ได้ครับ หากนึกไม่ออกว่าเราควร tailor โปรแกรมการตรวจสุขภาพให้สมวัยอย่างไรลองไป google หาโปรแกรมตรวจสุขภาพตามโรงพยาบาลเอกชนของคนดูครับ ตัวคุณเองก็ตรวจอย่างนั้นเหมือนกัน ยิ่งอายุมากยิ่งต้องตรวจเยอะจะได้ไม่ตกหล่นอะไรไปจนสายเกินกว่าจะแก้ไขได้ทัน
ขอบคุณข้อมูลดีๆ
จากVetsikkha
