21/03/2025
จากคำถามข้างต้น ทาง WSAVA (World Small Animal Veterinary Association) Vaccination Guidelines 2024 และปีก่อนหน้าได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับประเด็นนี้ไว้ว่า ควรหลีกเลี่ยงการให้วัคซีนในสัตว์ที่อยู่ภายใต้การวางยาสลบเนื่องจากสัตว์อาจจะเกิดภาวะภูมิไวเกิน (hypersensitivity reaction) ซึ่งอาจทำให้สัตว์อาเจียนระหว่างวางยาและเกิดภาวะสำลักของน้ำย่อยหรือเศษอาหารเข้าทางเดินหายใจได้ รวมไปถึงในกรณีรุนแรงที่อาจเกิดภาวะแพ้รุนแรงแบบเฉียบพลัน (anaphylactic reaction) ที่เป็นอันตรายแก่ชีวิตได้ อีกทั้งยาที่ใช้ในการวางยาสลบอาจจะมีผลรบกวนการทำงานของระบบภูมิคุ้ม รวมไปถึงผลกระทบที่เกิดจาการผ่าตัด จึงแนะนำว่าสำหรับการผ่าตัดที่รอได้และไม่เร่งด่วน (elective surgery) พิจารณาให้ให้วัคซีนในสัตว์นั้นก่อนผ่าตัดอย่างน้อย 2 สัปดาห์ หรือให้เลื่อนการให้วัคซีนออกไปเป็นหลังผ่าตัดโดยรอให้สัตว์ฟื้นตัวและหายเป็นปกติเสียก่อนจึงค่อยให้วัคซีน
อย่างไรก็ตาม WSAVA ได้รวบรวมข้อมูลงานวิจัยในช่วงปี ค.ศ. 1980-2007 พบว่าในสัตว์สุนัขและแมวที่ได้รับวัคซีนขณะที่วางยาเพื่อผ่าตัดทำหมันนั้นสามารถสร้างแอนติบอดีได้เพียงพอและมีปริมาณไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มสุนัขและแมวปกติที่ไม่ได้เข้ารับการผ่าตัดทำหมัน ดังนั้นในแง่การจัดการดูแลสัตว์ที่อยู่ร่วมกันเป็นจำนวนมาก เช่น สถานกักกันสัตว์ สถานสงเคราะห์สัตว์ ที่มีโปรแกรมควบคุมปริมาณสัตว์ไม่ให้เพิ่มจำนวน จึงนิยมให้วัคซีนในขณะที่สัตว์อยู่ระหว่างการผ่าตัดทำหมัน เพื่อลดความเสี่ยงของการแพร่ระบาดของเชื้อไวรัสที่สำคัญในสถานที่นั้น ๆ เนื่องจากสะดวกในการจัดการ ประหยัดเวลา และช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายได้มากกว่าเมื่อเทียบกับการที่สัตว์อาจจะไม่ได้รับวัคซีนเลย เนื่องจากจับบังคับไม่ได้ในภาวะปกติ และสัตว์ตัวนั้นอาจกลายเป็นพาหะในฝูงซึ่งอาจนำไปสู่การระบาดได้ในภายหลัง
เพื่อให้สัตวแพทย์ทุกท่านมีข้อมูลที่เพียงพอสำหรับนำไปประกอบการตัดสินใจและประยุกต์ใช้ในทางคลินิกว่าในเคสนั้น ๆ ควรให้วัคซีนในสัตว์ก่อนผ่าตัด ระหว่างผ่าตัด หรือหลังผ่าตัด มีปัจจัยใดบ้างที่ต้องคำนึงถึงเนื่องจากมีผลต่อการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันทั้งทางตรงและทางอ้อมซึ่งอาจจะส่งผลต่อประสิทธิภาพของการให้วัคซีน และสวัสดิภาพของสัตว์ ซึ่งปัจจัยที่สัตวแพทย์ต้องพิจารณามีรายละเอียดดังนี้
A. ปัจจัยของการวางยาสลบและการผ่าตัดที่ส่งผลกระทบโดยตรง (direct effect) ต่อการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน
สามารถแบ่งออกเป็นผลกระทบจากยากลุ่มต่าง ๆ และการผ่าตัด ได้ดังนี้..
1A. ยาซึมและยาสลบ ยาในกลุ่มนี้ส่งผลต่อการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันที่แตกต่างกันขึ้นอยู่กับชนิดของยาที่เลือกใช้ โดยอาจจะส่งผลชะลอหรือกดการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันหรืออาจจะกระตุ้นให้ระบบภูมิคุ้มกันทำงานไวเกินจนนำไปสู่ภาวะแพ้เฉียบพลันได้ โดยยาที่มีรายงานว่าลดการทำงานของเซลล์ในระบบภูมิคุ้มกันโดยมีผลลดการเคลื่อนที่และลดการเกิด oxidative activity ของเซลล์เม็ดเลือดขาว ได้แก่ halothane, enflurane และ sevoflurane ในขณะที่การใช้ propofol, ketamine-diazepam, acepromazine และ oxymorphone มีรายงานว่ายาเหล่านี้สามารถกระตุ้นให้เกิดการหลั่ง histamine ซึ่งเป็นสาระสำคัญที่ก่อให้เกิดภาวะภูมิแพ้ได้โดยเฉพาะกลุ่มสุนัขที่มีปัญหาภูมิแพ้ผิวหนัง แต่ถ้าใช้ xylazine, medetomidine, tiletamine-zolazepam, thiamylal, halothane, isoflurane และ methoxyflurane มักจะไม่ส่งผลกระทบให้เกิดอาการแพ้ทางผิวหนัง
จากข้อมูลพบว่ายาที่มักเป็นสาเหตุของการแพ้แบบเฉียบพลัน (anaphylaxis) โดยมากจะเป็นยาที่มีน้ำหนักโมเลกุลขนาดเล็กสามารถทำให้เกิดการปลดปล่อยของเอนไซม์ tryptase ภายในเซลล์ mast cells และ basophils ส่งผลให้มีเกิดการแตกตัวของแกรนูลที่อยู่ในเซลล์ทั้งสองนี้ โดยปฏิกิริยาการแพ้มักจะเกิดในช่วง 10 นาทีแรกของการเหนี่ยวนำสลบเช่นการให้ succinylcholine, rocuronium, vecuronium หรือ ยาปฏิชีวนะ ยิ่งไปกว่านั้นช่องทางการบริหารเป็นสิ่งที่ต้องคำถึงเช่นกัน เนื่องจากพบว่าการให้ยาชาเฉพาะที่ (local anesthetics) เข้าสู่เส้นเลือดดำโดยไม่ได้ตั้งใจสามารถทำเกิดภาวะแพ้ยาแบบเฉียบพลันได้
2A. ยากลุ่ม opioids โดยมากยากลุ่มนี้จะส่งผลลดความเครียดในสัตว์ที่เข้ารับการผ่าตัดได้น้อยมากถ้าใช้ในขนาดปกติ แต่ถ้าให้ในขนาดสูงกว่าปกติจะส่งผลกดการทำงานของเซลล์ในระบบภูมิคุ้มกันได้ เช่น กดการทำงานของ NK cells, T cells และลดกระบวนการ phagocytosis ของเซลล์ในระบบหลอดเลือดที่ตับและม้าม (reticuloendothelial system) และเซลล์อื่นๆในระบบภูมิคุ้มกัน ทำให้อาจจะเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อหลังผ่าตัดมากขึ้น ยาที่มีผลดังกล่าวได้แก่ fentanyl, morphine และ mepivacaine จากข้อมูลเคสตัวอย่างในคนที่เป็นผู้ป่วยผ่าตัดและได้รับยาจนเสพติดยากลุ่มนี้ พบว่าการให้ยาเหล่านี้มีความสัมพันธ์กับอุบัติการณ์การติดเชื้อ นอกจากนี้ยังพบว่าการใช้ morphine หรือ meperidine สามารถกระตุ้นให้เกิดการหลั่ง histamine ได้ด้วยซึ่งโน้มนำให้เกิดอาการแพ้ตามมา
3A. ยากลุ่ม Nonsteroidal anti-inflammatory ยากลุ่มนี้มีฤทธิ์สำคัญที่ช่วยลดปวด ลดอักเสบและลดไข้แต่มีผลน้อยมากในการลดความเครียด ยากลุ่มนี้สามารถกดการสร้าง nitric oxide (NO) radical และปรับแต่งโปรตีนที่ใช้สื่อสารภายในเซลล์ที่เกี่ยวข้องของกับกระบวนการอักเสบ อย่างไรก็ตามยากลุ่มนี้มีฤทธิ์กดการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันทั้งระบบได้น้อยมาก
B: ปัจจัยของการวางยาสลบและการผ่าตัดที่ส่งผลกระทบโดยอ้อม (indirect effect) ต่อการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน
ผลกระทบที่สำคัญของการวางยาและการผ่าตัด คือ จะกระตุ้นให้ร่างกายสัตว์เกิดการตอบสนองต่อความเครียด (stress response) ซึ่งเป็นผลมาจากการทำงานอย่างสอดรับและประสานกันอย่างแยกไม่ได้ของระบบประสาท ระบบต่อไร้ท่อและระบบภูมิคุ้มกัน โดยตัวการสำคัญที่ก่อให้การเกิดความเครียดในสัตว์ คือ ความเจ็บปวด ความกลัว และความวิตกกังวล เมื่อสิ่งเหล่านี้เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องและยาวนานจะทำให้ร่างกายสัตว์เกิด stress response จากการกระตุ้นการทำงานของ hypothalamic-hypophyseal-adrenal axis (HPA axis) ซึ่งคือแกนของการเชื่อมต่อระหว่างระบประสาทส่วนกลางและระบบต่อมไร้ท่อของร่างกาย ความเครียดจากปัจจัยต่าง ๆ ทั้งทางตรงและทางอ้อมจะทำให้ร่างกายสัตว์หลั่ง adrenocorticotropic hormone (ACTH) และ catecholamines ออกมากกว่าปกติ ซึ่งฮอร์โมนเหล่านี้จะส่งผลกระทบต่อการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน
ฮอร์โมน catecholamines ที่สำคัญจะประกอบด้วยฮอร์โมน epinephrine และ norepinephrine ที่ออกฤทธิ์ลดการเคลื่อนและการยึดเกาะของเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophils ซึ่งเป็นเซลล์ด่านหน้าที่สำคัญ ทำให้กำจัดเชื้อโรคได้ลดลง และยังลดการทำงานของการตอบสนองชนิดพึ่งเซลล์ (cell-mediated immune response) ด้วย ในขณะที่ ACTH จะส่งผลให้ต่อมหมวกไตหลั่งฮอร์โมน cortisol ออกมามากกว่าปกติซึ่งในช่วงแรกอาจจะส่งผลดีเนื่องจากช่วยลดความเครียด เพราะมีฤทธิ์ลดการอักเสบ ลดความเจ็บปวด ลดการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันไม่ให้ทำงานมากเกินไป ลดไข้ กระตุ้นให้เกิดการเผาพลาญน้ำตาลเพื่อเป็นพลังให้เซลล์นำไปใช้งานได้มากขึ้น
แต่ถ้าสาเหตุของความเครียดและความเจ็บปวดยังไม่ถูกกำจัดไป ปริมาณ cortisol ที่สูงตลอดเวลาจะเริ่มส่งผลเสียต่อร่างกายของสัตว์เป็นวงกว้าง โดยพบว่า cortisol มีฤทธิ์กดการทำงานของเซลล์ในระบบภูมิคุ้มกันเกือบทั้งระบบเพราะสามารถลดการเคลื่อนที่และการแบ่งตัวของเซลล์ในทั้งที่เป็นภูมิคุ้มกันโดยกำเนิด (Innate immunity) และภูมิคุ้มกันแบบจำเพาะ (adaptive immunity) ส่งผลกระทบเป็นลูกโซ่เช่น สัตว์ติดเชื้อแทรกซ้อนได้ง่าย เจ็บปวดมากกว่าปกติ แผลหายช้า ความดันสูง ร่ายกายสูญเสียพลังงาน และเกิดเป็นวงจรความเครียดซ้ำ ๆ ทำให้คุณภาพของชีวิตของสัตว์ย่ำแย่ จะเห็นได้ว่าความเครียดมีอิทธิพลต่อร่างกายสัตว์มาก
การประเมินปัจจัยเสี่ยงของการเกิดความเครียดในสัตว์ ให้พิจารณาจาก 3 ช่วงเวลา คือ ระยะก่อนผ่าตัด (perioperative) ขณะผ่าตัด (during operative) และระยะหลังผ่าตัด (post-operative) โดยแต่ละระยะจะมีบทบาทและข้อควรตะหนักที่แตกต่างกันดังนี้
1B. ระยะเวลาก่อนผ่าตัด จากความรู้พื้นฐานเรื่องระยะเวลาการตอบสนองของภูมิคุ้มกันที่ทราบกันมาก่อนหน้าและจากแนวทางปฏิบัติที่มีมาตรฐานในระดับสากล จะแนะนำให้เว้นระยะห่างอย่างน้อย 2 สัปดาห์หลังจากให้วัคซีนครั้งล่าสุดจึงค่อยวางแผนทำหมัน ทั้งนี้เพื่อให้อนุมานได้ว่าสัตว์น่าจะสร้างภูมิคุ้มกันต่อเชื้อไวรัสที่สำคัญในวัคซีนได้แล้ว การทำวัคซีนในช่วงนี้จะไม่ได้รับผลกระทบจากความเครียดที่เกิดจากการผ่าตัด
ความเครียดที่อาจจะเกิดได้ในระยะนี้และมีผลต่อการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน คือ สุขภาพและความผิดปกติของสัตว์ตามสายพันธุ์ อายุ ความเจ็บป่วยจากโรคประจำตัวหรือโรคติดเชื้อ การได้รับยาที่มีผลต่อการทำงานของเซลล์ในระบบภูมิคุ้มกัน การบาดเจ็บตามร่างกายจากอุบัติเหตุ สภาพการเลี้ยงดูที่ไม่เหมาะสม ขาดสารอาหารหรือมีโภชนการที่ไม่เหมาะสม ยิ่งไปกว่านั้น สัตวแพทย์ต้องคำนึงถึงความเครียดที่เกิดจากสภาพแวดล้อมแบบละเอียดด้วยซึ่งสำคัญไม่แพ้กัน เช่น มลพิษทางเสียงตามช่วงเทศกาล อุณหภูมิตามฤดูกาลที่เปลี่ยนแปลงไป หรือระยะเวลาที่สัตว์ได้รับแสงที่มากเกินไปมีผลทำให้สัตว์พักผ่อนได้ไม่เพียงพอ
จากงานวิจัยพบว่าความเครียดจากการขนส่งเคลื่อนย้ายสัตว์และการจับบังคับสัตว์ มีผลทำให้การทำงานของระบบภูมิคุ้มกันลดลงเพราะส่งผลลดการแบ่งตัวของเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิด lymphocytes ดังนั้นเป็นสิ่งจำที่เป็นที่สัตวแพทย์จะต้องมีความรู้และปฏิบัติต่อสัตว์ให้สอดคล้องตามหลักสูตร Fear Free® เพราะลดความเครียดให้เกิดกับสัตว์ให้ได้น้อยที่สุด
2B. ระยะเวลาขณะผ่าตัด ความเครียดที่จะเกิดจากระยะนี้จะเริ่มพิจารณาตั้งแต่การจับบังคับเพื่อทำหัตถการ วิธีการบริหารยาเข้าสู่ตัวสัตว์ ระยะเวลาและความต่อเนื่องของการให้ยาจนสิ้นกระทั่งสิ้นสุดการผ่าตัด ความเครียดที่เกิดจากระยะนี้จะเรียกว่า surgical stress ซึ่งสามารถส่งผลกระทบสำคัญและยาวนานไปจนถึงระยะหลังผ่าตัดและการฟื้นตัวของสัตว์ได้ โดยอาจพบผลกระทบต่างๆ ดังนี้ภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด มีไข้ ความเจ็บปวดที่มากขึ้น ไม่สามารถพักผ่อนได้อย่างเต็มที่ ระบบหายใจมีปัญหา หัวใจทำงานได้ไม่เพียงพอ เกิดความผิดปกติของระบบย่อยอาหาร (เช่น เกิดแผลในกระเพาะอาหาร และลำไส้ไม่บีบตัว) น้ำหนักตัวลด แผลหายช้า ติดเชื้อ รวมไปถึงพบว่ามีโอกาสเพิ่มอุบัติการณ์ของการเกิดมะเร็งได้
จากการศึกษาพบว่า ผลจากการวางยาวสลบที่ทำให้อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ (hypothermia) ร่วมกับการเกิดภาวะเส้นเลือดทั่วร่างกายหดตัว (vasoconstrictions) หรือการสูญเสียเลือดเป็นปริมาณมากจนนำไปสู่ภาวะความดันต่ำ (hypotension) ส่งผลให้ร่างกายสัตว์ขาดเลือด จะกระตุ้นให้ HPA axis ทำงานมีผลทำให้ภูมิคุ้มกันเฉพาะที่ทำงานได้ลดลง โดยทำให้ neutrophils เก็บกินเชื้อแบคทีเรียได้ช้าลง ลดการแบ่งตัวของ T-cell และลดการสร้าง cytokines ที่จำเป็นต่อการสื่อสารของเซลล์ในระบบภูมิคุ้มกัน
การวางยาสลบและการผ่าตัดสามารถส่งผลได้สองทิศทางคือลดการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันจากฤทธิ์ของ surgical stress หรือกระตุ้นให้ระบบภูมิคุ้มกันต้องทำงานมากกว่าปกติเนื่องจากตอบสนองต่อการอักเสบของเนื้อเยื่อที่ได้รับความเสียหาย (inflammatory response) แต่โดยมากการวางยาสลบและการผ่าตัดจะส่งผลกระทบในแง่การลดการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันมากกว่า โดยจะส่งผลกระทบต่อระบบภูมิคุ้มกันมากเพียงใดนั้นจะต้องพิจารณาจากระยะเวลาที่ใช้ในการผ่าตัดและความซับซ้อนของการผ่าตัดนั้นๆ การประเมินระยะเวลาที่ใช้ในการผ่าตัดที่ส่งผลกระทบต่อการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันจะแบ่งออกเป็น 3 ระดับดังแสดงในตารางด้านล่างนี้ (ดูตารางได้ที่บทความบนเว็บไซต์)่
ความรุนแรงของความเครียดที่เกิดขึ้นจากการวางยาสลบและการผ่าตัดสามารถป้องกันและลดความรุนแรงได้โดยการเลือกใช้หัตถการและวิธีการที่เหมาะสม อันได้แก่ เลือกใช้ยาซึมและยานำสลบที่ออกฤทธิ์นุ่มนวลและไม่ส่งผลข้างเคียงต่อระบบต่าง ๆ ของร่างกาย ควรเลือกใช้ยาหรือวิธีบริหารยาที่ไม่ทำให้สัตว์เครียดหรือตื่นกลัว ไม่กดการทำงานของระบบทางเดินหายใจหรือระบบการทำงานของหัวใจและหลอดเลือด การวางยาสลบต้องเลือกใช้ระดับความลึกของการสลบที่เหมาะสมไม่ตื้นจนเกินไปจนทำให้สัตว์รู้สึกเจ็บปวด ปริมาณออกซิเจนและการไหลเวียนของยาดมสลบต้องเพียงพอ รวมไปถึงตลอดระยะเวลาของการผ่าตัดต้องรักษาระดับของสัญญาณชีพของสัตว์ให้อยู่ในสภาพคงที่มากที่สุด ไม่ทำให้อุณหภูมิร่างกายต่ำหรือเกิดภาวะความดันต่ำจนกระทบการทำงานไตหรือระบบไหลเวียนเลือด
3B. ระยะเวลาหลังผ่าตัด ความเครียดที่จะเกิดได้ในระยะนี้มักจะเป็นผลสืบเนื่องมาจากผลที่เกิดในช่วงระยะเวลาขณะผ่าตัด เช่น สัตว์เจ็บปวดมากหลังผ่าตัดเนื่องจากเนื้อเยื่อเสียหายรุนแรง เนื้อเยื่อและอวัยวะเกิดการอักเสบ ติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน ทำให้สัตว์เป็นไข้หรือลุกลามไปจนกลายเป็นการติดเชื้อในกระแสเลือดซึ่งอาจนำไปสู่การเสียชีวิตได้ ซึ่งความเครียดในระยะนี้สามารถป้องกันและบรรเทาอาการได้โดยเลือกใช้ยาลดปวดลดอักเสบที่มีขนาดที่เหมาะสมและออกฤทธิ์ได้นานเพียงพอ เลือกใช้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมและวิธีการที่ทำให้สัตว์ได้รับยาได้อย่างต่อเนื่องยาวนานเพียงพอที่จะรักษาการติดเชื้อนั้น ๆ ได้
ระยะหลังผ่าตัดจะเป็นระยะที่สัตว์ต้องการสารอาหารพลังงานสูงเนื่องจากต้องนำมาซ่อมแซมร่างกาย ดังนั้นต้องให้สัตว์ได้รับโภชนการที่เพียงพอต่อความต้องการ และต้องให้สัตว์ได้รับการพักผ่อนเพื่อพักฟื้นได้อย่างเต็มที่ เนื่องจากระยะนี้จะเป็นระยะที่สัตว์เครียดได้ง่าย อีกทั้งเป็นระยะที่ต้องได้รับยาซึ่งอาจจะมีผลต่อการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน ดังนั้นถ้าหลีกเลี่ยงได้ ควรทำวัคซีนหลังจากสัตว์ฟื้นตัวเป็นปกติแล้วและหมดระยะที่ต้องได้รับยาที่อาจส่งผลต่อการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน ดังนั้นถ้าเป็นการผ่าตัดเล็กมีการเสียหายของเนื้อเยื่อไม่มาก แนะนำให้สัตว์ฟื้นตัวก่อนอย่างน้อย 7-14 วันก่อนที่จะเริ่มให้วัคซีน
นี่เป็นเพียงส่วนหนึ่งของบทความเท่านั้น อ่านบทความฉบับเต็มพร้อมทำข้อสอบรับ CE 3 คะแนนได้ที่ : https://readvpn.com/article/detail/2344
บทความโดย สพ.ญ. ดร.ณัฐรดา คันทวี
สำหรับคุณหมอสัตวแพทย์ที่ยังไม่ได้เป็นสมาชิก
ตอนนี้ทาง VPN มีโปรโมชั่นน่าสนใจอยู่นะ
💙 อ่านออนไลน์ จ่ายถูกกว่า -
สำหรับสัตวแพทย์ท่านที่สมัครสมาชิกแบบอ่านออนไลน์ (ไม่รับหนังสือ) จ่ายเพียง 1,500 บาท/ปี เท่านั้น และยังสามารถทำ CE online ในเว็ปไซต์ได้ตามปกติ
💙 อ่านจากเล่ม เน้นสะสม -
สำหรับท่านที่สมัคร/ต่ออายุสมาชิกแบบรับหนังสือ (สามารถใช้งานเว็ปไซต์และทำ CE online ได้ด้วย)
📍 ได้ทำ CE online มากกว่า 40 คะแนน/ปี
📍 ดาวโหลด E-book ไปอ่านได้
📍 ใช้งานเว็ปไซต์ได้เต็มรูปแบบ
📍 E-learning online course
ดูรายละเอียดแพคเกจ
และสมัครออนไลน์ด้วยตัวเองได้ที่ https://www.readvpn.com/register
หรือสอบถามเพิ่มเติม
add Line :
